◆氏名

（ 　　　）さま【難読の場合はふりがな】

◆生年月日

（　　　  ）

◆電話番号

（ 　　　）

◆住所

（　  　　）

◆職業

（立ち仕事、デスクワーク、力仕事）

（医療系などの専門職の場合は具体的にお願い致します）

◆症状について

・痛い部位:

・病院での診断名:

・いつから:

・原因:

・服薬中の薬:(薬の名前ではなく、【痛み止め、血圧、精神薬】などの効果や目的)

・症状のつらさ:10段階中( )

◆希望コース＆時間

（はり灸、整体、美容鍼、相談

◆予約希望日時

【例】

→今週○曜日の終日

→○時～○時の間

→○時までに終わる時間

など具体的にお願い致します。

【★】

空いてる時間はありますか？とのお問い合わせ頂くことが多くあります。お時間の調整など可能な場合もございますので、どうぞご協力をお願い致します。

◆当院予約のきっかけ

(検索、口コミ、ホームページ、紹介、費用、看板)

■ご予約に関しての注意点の確認

︎︎︎︎︎︎☑︎確認した

□していない

■領収証の発行

しない

(領収証が必要な方は【する】とご記入ください)