新規予約申し込み
◆氏名
( )さま【難読の場合はふりがな】
◆生年月日
( )
◆電話番号
( )
◆住所
( )
◆職業
(立ち仕事、デスクワーク、力仕事)
(医療系などの専門職の場合は具体的にお願い致します)
◆症状について
・痛い部位:
・病院での診断名:
・いつから:
・原因:
・服薬中の薬:(薬の名前ではなく、【痛み止め、血圧、精神薬】などの効果や目的)
・症状のつらさ:10段階中( )
◆希望コース&時間
(はり灸、整体、美容鍼、相談
◆予約希望日時
【例】
→今週○曜日の終日
→○時~○時の間
→○時までに終わる時間
など具体的にお願い致します。
【★】
空いてる時間はありますか?とのお問い合わせ頂くことが多くあります。お時間の調整など可能な場合もございますので、どうぞご協力をお願い致します。
◆当院予約のきっかけ
(検索、口コミ、ホームページ、紹介、費用、看板)
■ご予約に関しての注意点の確認
︎︎︎︎︎︎☑︎確認した
□していない
■領収証の発行
しない
(領収証が必要な方は【する】とご記入ください)